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ACC.19 陳紅:透視指南,走進實踐,切實做好膽固醇管理

2019-03-22 20:15 3

ACC 2019

New Orleans

導語

近幾十年來,對血脂領域的探討一直是各大心血管病學會議的焦點之一,美國心臟病學學會第68屆年度科學會(ACC 2019)不僅有對2018 AHA/ACC膽固醇管理指南的深入解讀,更有2019ACC/AHA心血管疾病一級預防指南的隆重發布。北京大學人民醫院陳紅教授從ACC 2019現場為您帶來血脂領域指南精彩回顧和最新指南相關推薦,并就如何將指南付諸實踐分享了自己的觀點和看法。

陳紅教授

12018 AHA/ACC膽固醇管理指南經典再現,聚焦極高危

2018 AHA/ACC膽固醇管理指南編委會副主席Neil J. Stone和其他8位成員對指南進行了詳細解讀,涉及更新要點、一級預防動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險評估和治療以及風險增強因素、二級預防何時應考慮他汀單用不足、原發性重度高膽固醇血癥患者管理等多個方面。

二級預防何時應考慮他汀單用不足

指南將ASCVD二級預防人群分為非極高危和極高危,分類依據參考了FOURIER研究(依洛尤單抗)和ODYSSEY Outcomes研究(alirocumab)的納入標準,包括4項主要ASCVD事件(近期急性冠脈綜合征、心梗病史、缺血性卒中病史、有癥狀的外周血管病)和9項高危狀態。極高危是指包括多種主要ASCVD事件病史,或1種主要ASCVD事件病史合并多種高危狀態。對這些極高危ASCVD患者,他汀仍是二級預防的第一步,若充分利用現有降膽固醇治療,LDL-C水平仍然≥70 mg / dl或非HDL-C≥100 mg/dl,指南認為循證醫學證據支持可以直接加用PCSK9抑制劑。

膽固醇指南對極高危ASCVD患者的分類依據

FOURIER研究是指南做出上述推薦的主要證據之一,該研究首次證實,在優化他汀治療基礎上,新型降膽固醇藥物PCSK9抑制劑依洛尤單抗不僅可進一步顯著降低LDL-C水平達59%,使主要終點(心血管死亡、心肌梗死、因不穩定型心絞痛住院、卒中或冠狀動脈血運重建)風險降低15%,關鍵性次要終點(心血管死亡、心肌梗死或卒中)風險降低20%,且不良事件包括糖尿病和認知功能障礙事件發生率與安慰劑類似,安全性良好。繼FOURIER研究之后的研究又進一步提示對于近期或多次心肌梗死,以及合并糖尿病,或多支冠脈病變者的高風險患者,使用依洛尤單抗獲益更大。

2原發性重度高膽固醇血癥患者的降膽固醇治療

LDL-C≥190 mg/dl(4.0 mmol/L)的原發性重度高膽固醇血癥患者屬于ASCVD高危或極高危患者,對這類患者推薦20~75歲者接受最大耐受劑量他汀(Ⅰ,B-R),當LDL-C降低<50%或仍≥100 mg/dl(2.6 mmol/L)時,加用依折麥布是合理的(Ⅱa, B-R)。對于療效欠佳者可以進一步加用PCSK9抑制劑。

雜合子型家族性高膽固醇血癥(HeFH)大規模注冊研究顯示,年齡≥30歲且治療期間LDL-C≥100 mg/dl與ASCVD風險升高獨立相關。2項在HeFH患者中開展的安慰劑對照RCT研究已經證實了PCSK9抑制劑在最大耐受劑量他汀治療基礎上的安全性、耐受性和降低LDL-C≥50%的作用。其中RUTHERFORD-2研究證實,依洛尤單抗可使他汀治療的HeFH患者LDL-C進一步顯著降低60.2%(140 mg,每兩周)和65.6%(420 mg,每月),且耐受性良好,不良反應發生率與安慰劑相似。因此新指南推薦,對現有降膽固醇藥物充分治療下,LDL-C≥100 mg/dl、30~75歲的HeFH患者,可以考慮加用PCSK9抑制劑(Ⅱb,B-R)。考慮到原發性重度高膽固醇血癥患者中LDL-C越高,ASCVD風險越大,且從降LDL-C治療獲得的風險降低獲益越大,因此對基線LDL-C≥220 mg/dl(5.7 mmol/L)且現有降膽固醇藥物充分治療下,LDL-C≥130 mg/dl(3.4 mmol/L)、40~75歲患者,推薦考慮加用PCSK9抑制劑(Ⅱb,C-LD)。依洛尤單抗是目前唯一獲得家族性高膽固醇血癥治療適應癥的PCSK9抑制劑。

32019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南,膽固醇管理強調最佳ASCVD風險降低

作為本屆ACC大會上發布的唯一新指南,2019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南特別強調最重要的預防方法就是養成心臟健康習慣,并堅持終身。該指南的關鍵推薦包括采用心臟健康飲食計劃、更多運動、避免吸煙以及管理已知危險因素等。

2019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南關鍵推薦

新指南在膽固醇管理章節中指出,對LDL-C水平升高(≥190 mg/dl)患者、40~75歲的糖尿病患者以及在醫患風險討論后確定ASCVD風險足夠的患者中,他汀類藥物治療仍是ASCVD一級預防的一線治療方法。新指南特別強調,對中危(10年ASCVD風險≥7.5%~20%)患者,LDL-C水平應當降低≥30%,且為了獲得最佳的ASCVD風險降低,尤其是在高危(≥20%)患者中,LDL-C水平降低應≥50%(Ⅰ,A)。對非他汀類藥物在原發性重度高膽固醇血癥患者中的應用,新指南推薦參考2018 AHA/ACC膽固醇管理指南。

4如何將指南付諸實踐?

指南的發表遠遠不能等同于指南的實施,指南實施之路可謂遍布障礙,需要政府/衛生系統、醫生和患者等多方共同努力。醫生方面,要發起醫患風險討論,簡化藥物治療策略,為患者提供簡明扼要的疾病和藥物相關信息如藥物所用于治療的病癥、如何服用以及會有什么效果等,在患者每次就診時都要進行依從性評估,鼓勵患者使用多種工具包括鬧鐘、提示等來提高其服藥依從性。

指南實施需要多方協同努力

5對膽固醇管理的思考

無論2018 AHA/ACC膽固醇管理指南還是2019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南,均強調了膽固醇管理(降低LDL-C水平)對于心血管疾病防治的重要性。2018 AHA/ACC膽固醇管理指南更是明確指出,最低的LDL-C水平可能與最有利的ASCVD結果相關,強調LDL-C越低越好。極高危ASCVD患者因為絕對事件發生率最高,需要進行嚴格的膽固醇管理,這類患者應用非他汀類藥物治療如PCSK9抑制劑的相對風險降低也會最大。依洛尤單抗作為中國第一個上市的PCSK9抑制劑,擁有最廣泛人群的循證證據,其卓越的降LDL-C療效、明確的心血管獲益和良好的安全性已經得到臨床研究明確證實。依洛尤單抗的中國上市為現有降脂治療方案未能使LDL-C降至70 mg/dl的中國極高危患者,撐起了膽固醇管理達標的希望。相信這項醫學發展成果的臨床應用將能夠惠及更為廣泛的患者群體,有效預防心血管疾病的發生。

專家簡介

陳紅教授

北京大學人民醫院教授,主任醫師,博士生導師

現任北京大學人民醫院心臟中心主任、心內科主任。兼任北京大學心血管學系副主任、“急性心肌梗死早期預警和干預北京市重點實驗室”主任,中歐大學動脈粥樣硬化學院院長、北京內科分會主委,北京心血管學會副主委。是享受國務院政府特殊津貼專家,榮獲“有突出貢獻中青年專家”稱號。擅長高脂血癥、冠心病、高血壓和心力衰竭的診治,對常見和疑難危重心血管疾病的診治具有豐富的臨床經驗。學術任職:中華醫學會北京分會內科專業委員會副主任委員、中華醫學會心血管病學分會委員會委員、中國老年學學會心腦血管病專業委員會副主任委員、中國醫師協會心血管內科醫師分會委員會常務委員等,及《中華心血管病雜志》、《中華預防醫學雜志》、《中華老年心腦血管病雜志》等雜志編委。 以第一或通訊作者發表論文100余篇,其中SCI收錄18篇;主持編撰和翻譯學術專著近20部;先后獲得國家級教學成果一等獎、中華醫學科技三等獎、中華預防醫學科技三等獎、第十二屆吳階平-保羅.楊森醫學藥學獎等多個獎項。

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